1）医嘱经双人查对（只有一位护士值班时，请医生核对）无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次，护士长每周至少一次参加总查对医嘱。

2）转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对

者均须签名。

3）临时执行的医嘱，需经第二人（只有一位护士值班时，请医生核对）查对无误，

方可执行，并记录执行时间，执行者签名。

4）抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完

毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后经第二人再次核对。

5）对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。

1）服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对“。三查：摆药后查；服药、注

射、处置前查；注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

2）备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；

密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

3）摆药后必须经第二人核对，方可执行。

4）易致过敏药物，给药前应询问病人或家属有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》（卫医药[2005]438号文件）。护士要经过反复核对，用后安瓿保留，于下次领药时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。

5）发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。

6）输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人（另一班护士

或接药挂瓶的护士）核对后方可使用。

7）严格执行床边双人核对制度。

1）手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X线片）。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史，手术室护士与病区护士共同在“核对病人记录单”上签名。

2）手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。

3）手术人员术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊

断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理物品清点单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭切口，严防将异物留于体腔内。

4）手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，在标

本登记本上做好记录，在标本袋上标明住院号、姓名、性别、年龄及标本名称，专人负责病理标本的送检。

依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制订抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。

1）抽血交叉配血查对制度：

①认真核对交叉配血单，病人血型验单，病人床号、姓名、性别、年龄、病区号、

住院号。

②抽血时要有2名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人

核对，核对无误后执行，两人在临时医嘱签名。

③抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上病区（号）、床号、病人的姓名，

字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。

④血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。

⑤抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高级责任护士重新核对，

不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。

2）取血查对制度

到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。

3）输血查对制度：

①输血前病人查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住

院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查，2名核对者均应在“输血监测记录单”上签名。

②输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无

溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。

③输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号，

询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者，两人在医嘱单上签名。

④输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，

前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间密切巡视病人有无输血反应。

⑤完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血

袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，交将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。

（5）饮食查对制度

1）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床头饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。

2）发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。

3）开餐前在病人床头再查对一次。

4）对禁食病人，应在饮食和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和

时限。

5）因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。

 

1）值班人员应严格遵守护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。

2）交班前，主班护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录，重点巡视危重病人和新入病人，在交班时安排好护理工作。

3）每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，阅读护理记录，交接物品。

做到七不接（病人数不清、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符不交接）。

4）值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作，处理好用过的物

品，为接班者做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。

5）早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。

之后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房，床边交接病情及病房管理情况。

6）交班内容包括：

①病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重病人、

抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病人的病情变化及心理状态。

②医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完

成的工作，应向接班者交代清楚。

③查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通

畅情况。

④贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。

7）交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实

情况。

8）其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。

9）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问

题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

10）交班报告（护理报告）书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、

真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。

 

医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别分为特别护理及一、二、三级护理，并做出标记（一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记）。

（1）特级护理

1）适用对象：病情危重，需随时观察的病人；需绝对卧床休息的病人。

2）护理内容：

①安排专人护理， 严密观察病情及生命体征变化，并做好记录。

②制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理

记录。

③备好急救所需药品和用物。

④做好基础护理，严防并发症，落实各项护理措施，确保病人安全。

（2）一级护理

1）适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。

2）护理内容：

①严密观察病情变化。一般每15-30min巡视病人一次，根据病情需要定时测量体

温、脉搏、呼吸、血压等；观察用药后的反应及效果。

②严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。

③加强基础护理，卧床病人每2小时翻身、拍背，禁食、鼻饲病人做口腔护理，严防并发症，满足病人身心需要。

（3）二级护理

1）适用对象：病人病情较重，部分生活不能自理。

2）护理内容：

①1-2h巡视病人一次，观察病情。

②按相应护理常规护理，给予相关疾病保健、康复指导等健康教育。

③给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。

（4）三级护理

1）适用对象：病人病情较轻，生活能基本自理。

2）护理内容：

①每班巡视病人，观察病情。

②按相应护理常规护理。

③给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。

 

1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理

规范、常规，遵守护理服务职业道德与行为规范。

2）各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案，预防缺陷、事故的发生。

3）各护理单元应建立护理缺陷登记本，及时据实登记病区的护理缺陷。

4）发生护理缺陷、事故后，要及时上报，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消

除由于缺陷、事故造成的不良后果。

5）发生缺陷、事故后，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药品、器

械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

6）发生护理缺陷后的报告时间：凡发生缺陷，当事人应立即报告值班医师、护士长

和科领导，由护士长当日报护理部，并交书面报表。

7）各科室应认真填写护理缺陷报告表，由本人登记发生缺陷的经过、原因、后果，

及本人对缺陷的认识。护士长应对缺陷及时调查研究，组织科内讨论，护士长将讨论

果和处理意见一周内连报表报送护理部。

8）对发生的护理缺陷，组织全体护士长对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成

不良影响时，应做好有关善后工作。

9）发生缺陷后，护士长对缺陷发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的

分析，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。

10）发生护理缺陷、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须对当事人及护士长按情节严重给予处理。

11）护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。

 

1）由护理部主任主持，护理部干事参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量，岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

2）护理部主任定期到病区或门、急诊检查护士长岗位职责落实情况。

参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房。

1）护理查房主要对象：新收危重病人，住院期间发生病情变化或口头/书面通知病重/病危。压疮评分超过标准的病人，院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的病人，潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危病人。

2）具体方法：

①护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对新入、重病人或大手术前后的病人

进行查房。

②初级责任护士对分管病人的情况、护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。

③上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情

况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士xxx查房”等。记录上级护士的专业指导意见，并根据上级护士查房时的要求实施护理。

④查房过程中，根据病情需要，下级护士可以向上级护士提出护理会诊的要求。

⑤护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。

1）护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规

程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。

2）临床案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。

选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范护理流程，了解新理论，掌握新进展的目的。

3）临床带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点是护理的基础

知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每月进行1-2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、病例讨论等。

 

1）高级责任护士以上人员具备会诊资质。

2）遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区组织跨病区、多专科护理会诊。必要时护理部负责协调。

3）护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。

4）进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将相关材料加以整理，尽可能做出

书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备。

5）讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问

题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。

6）会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织

临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。

1）病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由护理部协调组织护理会诊。内容主要是正确评估病人，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及注意的问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。

2）对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性会诊。会诊前应做好充分

的准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。

1）要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到

思想、组织、药品、器械、技术五落实。

2）病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。

3）一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有

抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，并做好记录，做到帐物相符，护士长每周督查并记录。

4）工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，

严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。

5）当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措

施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。

6）参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。

7）抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可

搬动。

8）及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，

所用药品的安瓿必须暂保留，经第二人核对记录后方可弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。

9）对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人

未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6h内补记，并加以注明。

10）及时与病人家属或单位联系。

11）抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车

药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。