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术中发现罕见喉不返神经 普通外科精准“深度避雷”

作者:  来源: 2020-05-13 09:29:07 阅读量:

喉返神经是人体喉部的主要运动神经,控制着声带运动和喉粘膜感觉。喉返神经因其在经过喉部时并非直接进入喉部来控制声带,而是从迷走神经发出后,任性地跑到主动脉弓或锁骨下动脉下方遛一圈,然后沿气管食管沟上行返回到喉部而得名。然而也有极少数人,他们的喉返神经“不守规矩”,出现了喉返神经变异,有着与一般人不一样的“喉返神经”。

2周前,邝女士自觉喉部不适、声音嘶哑,自认为是感冒了,便到当地医院就诊,行颈部彩超检查提示:甲状腺右叶近峡部处实性占位(内多发钙化),未排除癌,建议进一步检查。为进一步诊治,邝女士于2020年5月4日慕名前往南医三院普通外科就诊,门诊拟“甲状腺结节”收住院。

入院后,医生进一步为邝女士安排了颈部彩超检查,提示:甲状腺右侧叶实性结节伴钙化灶,左侧叶囊实性结节,双侧叶多发囊性结节伴胶质结晶。刘立新主任高度重视,组织科室医护人员查房,并指示:患者为甲状腺多发结节,其中右叶近峡部结节考虑甲状腺癌可能性大,有手术指征,可择期手术。患者及家属均强烈要求手术,医生尽快为邝女士完善了相关术前准备。

5月6日,刘立新主任亲自主刀,肖刚副主任医师、殷良春主治医师、黄晓萍医师协助,在气管插管全麻腔镜辅助下为邝女士施行了甲状腺右叶及峡部切除+甲状腺左侧部分切除+中央组淋巴结清扫+喉返神经探查+颈部血管探查+皮瓣成形术。术中,细心的医生们在探查正常解剖位置时发现了一个奇怪的现象,在邝女士右侧气管食管沟内竟然没有找到喉返神经。经过进一步逐层仔细分离、解剖与探查,医生们发现邝女士右侧喉返神经偏偏“不走寻常路”,“调皮”地打破了惯性,从迷走神经发出后竟然直接入喉。敏锐的医生们发现邝女士不光存在喉返神经变异(即非返性喉下神经),而且还存在分支变异(有多条食管支及气管支)。刘主任带领团队医生们,保持高度警惕,仔细解剖、精准操作,最终凭着高超的专业技能及敏锐的专业嗅觉,巧妙地“深度避雷”,在彻底清扫肿瘤病灶的同时,完整地保留了神经及分支,术后患者未出现声音嘶哑、呛咳等不适,于术后第三天顺利出院。

据刘立新主任介绍,正常情况下喉返神经是生长在气管食管旁的,而邝女士就比较特殊,她右侧的喉返神经“违反游戏规则”,取而代之的是喉不返神经。喉不返神经,又称非返性喉返神经或非返性喉下神经,是指喉返神经从迷走神经发出后直接入喉,而不经过气管食管沟。喉不返神经是喉返神经的一种罕见解剖学变异,其中以右侧发生率较高,发生率大概为0.3%-1.6%。尽管喉不返神经与喉返神经作用相同,但因为位置、形态的巨大差异,很可能导致术中因为清除肿瘤而发生神经损伤。据文献报道,喉不返神经的损伤几率高达75%。而该神经一旦受损,可造成患者声音嘶哑、呼吸困难,甚至窒息、死亡等严重后果,并且这种损伤通常都不可逆。

由于喉不返神经缺乏特异性临床表现,通常术前的彩超、CT等检查均很难发现有明显畸形的状况,导致术前难以识别诊断。这就需要手术医生必须具备良好的专业知识,非常清楚颈部解剖结构,熟悉喉返神经的正常解剖,了解喉返神经变异的类型及变异情况,术中时刻保持对喉返神经的关注以及对喉不返神经的高度警惕,常规进行解剖暴露,仔细分离结扎血管,养成良好的手术习惯,避免损伤神经。

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文:谢凤姣